浙江省化学品安全协会

安全文化

从几起事故谈员工误操作的原因及应对措施

来源：中国化学品安全协会发布时间：2025/08/22

化工生产过程是离不开操作人员的。正是操作人员的正确操作，才能及时发现异常工况并采取处置措施，从而保证了装置的平稳运行。但如果操作人员在装置正常运行时出现误操作，则有可能将稳定工况演变成险情，甚至可能导致事故的发生。

2024年7月29日，德国化工巨头巴斯夫公司位于德国西部的一家工厂发生爆炸、起火，造成包括7名消防员在内的18人受伤。据事故初步原因分析，与人员操作失误有关。

2023年5月30日，台州某化工公司在蒸馏废甲苯混合溶剂过程中，DCS操作员未及时发现和处置高限报警，在关闭蒸馏釜的蒸汽阀时关错了阀门，导致蒸馏釜内温度持续上升，釜内物料过度蒸馏，造成蒸馏釜爆炸并引发火灾事故。

2018年7月12日，宜宾恒达科技公司发生重大爆炸着火事故，造成19人死亡、12人受伤。事故直接原因是操作人员将无包装标识的氯酸钠误当作2-氨基-2,3-二甲基丁酰胺（简称丁酰胺），投入到反应釜中进行脱水操作。在搅拌状态下，丁酰胺-氯酸钠混合物形成具有迅速爆燃能力的爆炸体系，随着釜内温度升高而引起爆炸，同时引起车间现场存放的氯酸钠、甲苯与甲醇等物料殉爆殉燃。

1997年6月27日，北京东方化工厂在石脑油卸车过程中，由于操作工开错了阀门，把该送到轻柴油B罐中的轻柴油送到了已装满石脑油的A罐中去，导致大量的石脑油从A罐冒顶外溢，遇到明火发生爆炸，随后又引起乙烯球罐解体大爆炸及整个罐区大火。事故造成9人死亡、39人受伤。

员工出现误操作行为

主要有以下几个原因

1.员工技能不强。员工对自己岗位的工艺流程走向不清楚，对自己的每一个操作行为会造成什么结果不熟悉、不了解。

2.员工操作时分心。员工在当班时受外界各种因素影响，不能专心当班，大脑想的和实际操作的不一致，造成“想此做彼”。

3.员工心理素质不强。在出现险情应急处置时，手忙脚乱，导致乱中出错。

4.作业现场安全标识不足或照明不够。标识牌员工辨识错误，未能在第一时间准确判定操作部位，造成开错阀门或取错物料带来不期望的结果。

5.操作规程存在不足。员工虽然按照操作规程操作，但实际场景与操作规程假定的场景存在差异，造成员工虽然进行了“正确”处置，但却是操作错误。

6.员工的不当动作造成误操作。如误碰相关按钮、开关，触发系统一系列动作，引发工况紊乱。

7.员工不良习惯造成的误操作。个别员工违反操作规程，凭个人习惯操作，一次、两次侥幸未发生事故，久而久之形成习惯性违章。如：投料顺序、阀门开关顺序不满足顺控操作的要求。也许在某些操作过程中侥幸安全，但违章操作终究会造成事故的发生。

‌要解决员工误操作的问题

可从以下几方面入手

01、加强员工技能培训。要不断开展员工素质教育，强化员工技能培训，通过开展员工“懂会能”培训，使员工做到对所在岗位工艺流程、物料走向心中有数。

02、加强员工心理教育。企业要关爱员工，及时发现员工内心的不稳定因素，解除员工后顾之忧。要通过开展“高高兴兴上班，平平安安回家”“爱厂、爱岗、爱家”等企业安全文化活动，培养员工的安全感，使员工在上班期间能够专心工作，谨慎操作，避免出现分心、走神现象。

03、加强岗位应急演练工作。经常开展应急演练工作，一方面是训练员工的应急处置技能，另一方面是训练员工的心理素质。要把每一次演练当成一次实战，只有做到遇事不慌，才能做到处置有条不紊。

04、加强现场安全管理。要做好现场安全标识、照明、疏散通道、应急器材的管理。对容易混淆的阀门、管线进行挂牌标识，对不常用的阀门采取加铅封、加盲板等措施，防止员工识别错误或误开，造成不期望后果。

05、加强对操作规程的管理。要运用工作循环检查法（JCC）对操作规程和员工实际操作行为进行分析和评价，从安全的角度审视操作规程或实际操作行为，验证操作规程的适宜性和可操作性。要按照《化工过程安全管理导则》（AQ/T 3034—2022）要求，做到对操作规程每年审核其有效性，每三年进行一次修订，不断发现和完善操作规程中存在的不足，增强其可操作性和针对性。

06、强化本质安全设计。在基础设计阶段开展HAZOP分析时，要考虑员工误操作对工艺运行带来的影响。对于一些员工容易出错、可能出错的部位、系统，在安全设计环节考虑采取防止出错或容错的设计手段。

07、杜绝违章行为。要持续开展反“三违”行动，对员工存在的习惯性违章现象严厉查处，要求严格按照操作规程作业，严禁“凭感觉”“想当然”。要严格落实“不是自己分管的设备不要动”的安全风险管理理念，无关操作人员未经授权许可不应乱动设备。

08、全方位开展隐患排查。企业在开展隐患排查过程中，要统筹考虑，全面分析人、物、环、管等方面可能带来的各种风险隐患，采取有效措施防范人员误操作引发的风险。